Seguro dental (planes de beneficios)

El seguro dental (que suele denominarse plan de beneficios) no es necesario para acudir a un dentista.

Los pacientes deben analizar detenidamente el costo de un plan de seguro dental antes de adquirirlo. Compare el costo anual promedio de las facturas dentales del grupo familiar con el gasto anual propuesto (pagos de 12 primas mensuales). Quizá, desde el punto de vista financiero, resulte más conveniente pagar en efectivo la atención odontológica que pagar una prima mensual de un plan que tiene un tope de gastos y limitaciones de cobertura.

Los consultorios odontológicos ayudan a que los pacientes den prioridad a la salud bucal mediante planes de tratamiento y opciones de pago: efectivo, cheque, tarjeta de débito, tarjeta de crédito personal, acuerdos de crédito para pacientes, planes de financiación de terceros o pagos a plazos (generalmente, reservados para pacientes que acuden al consultorio desde hace tiempo y que el dentista conoce bien).


Qué debe buscar

A la hora de decidir si un plan de (beneficios) seguro dental es la mejor opción para usted, su familia o su organización, considere lo siguiente:

Asequibilidad: Según la Oficina de Estadística Laboral, el costo de los tratamientos odontológicos aumentó solo el 2.3 % o menos de 2010 a 2012 respecto del costo de todos los artículos de consumo (2.6 %), la atención médica (3.5 %), los servicios hospitalarios (5.2 %), los fármacos de venta con receta (3.9 %) y los servicios médicos (2.4 %).

Prevención: Gran parte de las enfermedades dentales son infecciosas, irreversibles y destructivas. Solo un doctor en Cirugía Dental (Doctor of Dental Surgery, DDS) o en Medicina Dental (Doctor of Dental Medicine, DMD) autorizado, con la asistencia de personal odontológico calificado, puede diagnosticar y tratar correctamente esas enfermedades. Los exámenes periódicos, las radiografías y la atención preventiva (p. ej., limpiezas, tratamientos de fluoruro, selladores, tratamientos tempranos de las caries) no solo previenen las enfermedades dentales avanzadas, sino que también, gracias a ellos, las personas no sufren dolor, ahorran dinero y no pierden tiempo en visitas al consultorio odontológico a largo plazo. El informe “Carga de enfermedades bucales en Wisconsin, 2010” indica que aún hay trabajo por hacer con el 20 % de los alumnos de tercer grado que tienen caries no tratadas. En Wisconsin, el 25 % de los adultos de 35 a 44 años tienen una pieza dental faltante por caries.      

Rentabilidad: Las caries o las enfermedades dentales que se detectan a tiempo cuestan menos en relación con el dinero necesario para el tratamiento y el tiempo que se pasa en el consultorio odontológico. Por ejemplo, en “Acción para la salud dental: poner en práctica la prevención de enfermedades en las comunidades” (Action for Dental Health: Bringing Disease Prevention into Communities), la Asociación Dental Estadounidense indicó que el costo promedio nacional para aplicar un sellador y ayudar a sellar una caries en un diente primario (de leche) o permanente (definitivo) es de $44.12, en comparación con $146.61, que es el costo de un empaste de amalgama (de plata) de dos superficies en un diente permanente.

Previsibilidad: Si bien la necesidad de atención odontológica varía enormemente de una persona a otra, las necesidades dentales de un grupo de empleados son altamente previsibles. Por tal motivo, el seguro dental o los beneficios pueden ser autofinanciados. El riesgo de grandes fluctuaciones en los costos y la utilización, que es evidente en muchas coberturas médicas, se observa con poca frecuencia en las estadísticas dentales.

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Tipos de planes

Planes de una red

Tradicionalmente, los seguros dentales (o los planes de beneficios) les permiten a los pacientes acudir al dentista autorizado de su preferencia para recibir tratamiento. Sin embargo, el pago de la atención prestada puede variar según si ese dentista es un proveedor que tiene contrato con ese plan específico. Si el dentista no es un proveedor contratado, por lo general, se espera que el paciente pague la diferente entre lo que paga el plan y la tarifa habitual del dentista. Si el dentista es un proveedor contratado, este ha aceptado absorber la tarifa con descuento del plan como pago de los servicios cubiertos por el plan y no le cobra al paciente la diferencia entre su tarifa habitual y la que establece la empresa de beneficios. Tenga en cuenta que algunos servicios exigirán el pago de un copago o coseguro por parte del paciente.

Planes de panel cerrado

Los planes de panel cerrado, básicamente, les indican a los participantes que, para poder obtener el reembolso de los servicios odontológicos, dichos servicios deberán ser prestados por un dentista que tenga contrato con el plan. Si un beneficiario decide ir a un dentista de su preferencia que no tiene contrato con el plan, el paciente no recibirá ningún pago ni ninguna cobertura de beneficios por los servicios recibidos, y deberá pagar el monto total de su propio bolsillo. En los últimos años, hubo un aumento en los planes de panel cerrado.

Planes autofinanciados (financiados por los empleadores)

Con gran éxito, pequeños y grandes empleadores implementaron planes autofinanciados (que suelen denominarse programas de reembolso directo) para ayudar a los empleados a cubrir sus costos de atención odontológica. En lugar de pagarle a una empresa de seguros para que asuma el riesgo del plan, el empleador autofinancia dichos programas. Por ejemplo, un empleador podría aceptar pagar el 80 % de un monto de hasta $1,000 al año por atención odontológica para cada empleado.

Un administrador externo que presta sus servicios a un costo menor opera el plan, lo que les ahorra a los empleadores el gasto de tener una compañía de seguros que elabore, comercialice y administre el plan dental. Los beneficios se establecen con un límite máximo de dinero anual o un porcentaje de dicho límite, en lugar de tener que efectuar el control de los costos mediante una engorrosa lista de servicios cubiertos y limitaciones. Tales planes incorporan la responsabilidad del paciente al tener personas que pagan parte de los servicios que reciben y, de ese modo, se comprometen con su atención odontológica. 

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Servicios

Los planes de (beneficios) seguro dental ideales tienen tres categorías de tratamiento.

Servicios preventivos, de diagnóstico y de emergencia

La odontología preventiva hace referencia a los procedimientos odontológicos que evitan la aparición de enfermedades bucales, como las limpiezas. Los servicios de diagnóstico, como las radiografías, detectan la presencia o la ausencia de enfermedades. Los servicios preventivos y los de diagnóstico son fundamentales para el bienestar bucal de una persona y se deben considerar una parte integral de los programas de las empresas. Al proporcionar acceso a tales servicios, los empleadores pueden realizar el control de gastos a largo plazo. Los servicios incluyen exámenes bucales, limpiezas, radiografías, aplicaciones de fluoruro, selladores y separadores. La ADA y la WDA recomiendan que esta categoría de tratamiento se cubra al 100 % y que no se apliquen deducibles ni copagos. La cobertura de esta categoría de tratamiento suele ser del 100 %.

Atención odontológica de restauración básica: La atención odontológica de restauración cubre una variedad de tratamientos debido a que las necesidades de restauración variarán considerablemente para los empleados de una empresa. Un plan de beneficios dentales debe incluir restauraciones (p. ej., empastes), cirugía maxilofacial, tratamiento periodontal y tratamiento del conducto radicular. La cobertura de esta categoría de tratamiento suele ser del 80 %.

Atención odontológica de restauración especializada: La atención odontológica especializada suele implicar procedimientos más extensos, como coronas, prótesis dentales, puentes y ortodoncia. La cobertura de esta categoría de tratamiento suele ser del 50 %.

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Las necesidades de su familia

Además de las tres categorías de tratamiento incluidas en un plan de (beneficios) seguro dental ideal, debe haber participación de los pacientes en el pago de algunos servicios mediante copagos o coseguros. La responsabilidad personal de ayudar con los pagos les permite a los pacientes valorar la atención y los beneficios brindados.

La mayoría de los planes dentales están diseñados para “contribuir” al pago de los servicios odontológicos, especialmente la atención periódica y preventiva. No pagan el 100 % de todos los procedimientos necesarios.

A la hora de elegir la cobertura dental, considere lo siguiente:

  • ¿Tendrán que cambiar de dentista usted o sus hijos?
  • ¿Podrá elegir al dentista que desee consultar para recibir atención odontológica?
  • Si tiene que elegir un dentista de una lista de proveedores, ¿dónde se encuentra el consultorio y cuánto tendrá que viajar?
  • ¿Cuál es el costo de la prima mensual del seguro?
  • ¿Cuánto cubre el plan para las necesidades de tratamiento odontológico preventivo, básico o especializado?
  • ¿Hay períodos de espera hasta que el plan cubra determinada atención?
  • ¿Permite el plan elegir un especialista?
  • ¿Cubre el plan tratamientos de ortodoncia?
  • ¿Qué planes de (beneficios) seguro usan sus amigos y vecinos?

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Lista de control dental para pacientes y asesores en leyes de salud

El Mercado de Seguros Médicos ofrece planes para ayudar a pagar los costos de las consultas al dentista. La Ley sobre Atención Asequible (Affordable Care Act, ACA) exige que los mercados ofrezcan planes dentales para niños; en Wisconsin, también se ofrece cobertura dental para adultos.

En el enlace a continuación, encontrará preguntas que pueden serle útiles para revisar las opciones de seguro dental:

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La salud bucal deficiente repercute en el desempeño laboral

Según el Cirujano General de EE. UU., la salud bucal deficiente en los adultos genera, aproximadamente, 164 millones de horas de trabajo perdidas cada año en los Estados Unidos. (Los niños de este país pierden más de 53 millones de horas de clase cada año debido a problemas odontológicos).

Las enfermedades dentales no solo no desaparecen, sino que empeoran si no se recibe la atención adecuada. Se necesita la intervención profesional de un dentista para detener el proceso de las caries y de las enfermedades. El tratamiento de los problemas a tiempo o antes de que requieran de atención prolongada y costosa ahorra dinero. Por ejemplo, una caries pequeña no tratada se convierte en una caries más grande que requiere de un empaste grande que podría costar dos o tres veces más.

Una caries grande no tratada podría derivar en un tratamiento del conducto radicular, una corona o una extracción. De cualquier modo, el empleado pierde horas de trabajo, ya que los tratamientos de conductos radiculares o las coronas requieren de varias consultas al dentista. Si se extrae el diente, el empleado deberá decidir acerca de un reemplazo costoso (p. ej., implante, puente).

Los exámenes periódicos, las radiografías y la atención preventiva no solo previenen las enfermedades dentales avanzadas, sino que también, gracias a ellos, las personas no sufren dolor, ahorran dinero y no pierden tiempo en visitas al consultorio odontológico a largo plazo.

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Motivos por los cuales los empleadores deben ofrecer beneficios dentales

  • El tratamiento odontológico tiene un costo relativamente bajo. Desde el punto de vista económico, resulta más conveniente proporcionar un paquete de beneficios dentales.
  • Los beneficios del seguro dental ayudan a las personas a pagar una parte del costo de la atención.
  • Los absentismos o el bajo desempeño laboral de los empleados pueden atribuirse a la salud dental deficiente. Según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, cada año, las enfermedades dentales hacen que 1 de cada 10 personas tenga un día restringido, un día en reposo o un día de trabajo perdido.
  • Un plan de seguro dental puede ayudar a reclutar empleados y a retenerlos. La cobertura dental ha sido clasificada como uno de los cinco principales beneficios que ponderan los empleados al considerar ofertas de trabajo.
  • Los beneficios dentales mejoran el paquete de negociación colectiva.
  • Diversos planes de seguro dental les brindan a los contratantes más opciones y una variedad de niveles de beneficios.
  • Un beneficio de seguro dental promueve la salud bucal al mejorar el acceso a la atención odontológica de millones de estadounidenses.

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Información de contacto

Para obtener más información sobre planes de (beneficios) seguro dental para personas, familias y empresas, comuníquese con:

Professional Insurance Programs
6737 W. Washington St., Ste. 2360
West Allis, WI 53214
Teléfono: 414-755-4175
Correo electrónico: [email protected]
Sitio web: http://www.insuranceformembers.com/

WDA